Schouder

Het schoudergewricht

De schouder is het meest mobiele gewricht in het menselijk lichaam. Dit is te danken aan het speciale ontwerp: een bolvormige gewrichtskop die zich zijwaarts aan een vlakke gewrichtskom beweegt. Om ervoor te zorgen dat het zeer beweeglijke gewricht stabiel blijft, is het omgeven door een zeer complexe en daardoor ook een gevoelige constructie van gewrichtskapsels, -pezen, -banden, en -slijmbeurzen. Met name de pezen die aan de schouder vast zitten, de rotatiepezen, raken snel door overbelasting ontstoken of versleten. Bij langdurige overbelasting kan een pees zelfs scheuren.

Wat zijn de behandelmogelijkheden bij schouderklachten?
Ten eerste moet de oorzaak van de gewrichtsklachten precies geanalyseerd worden. Als regel geldt voor iedere behandeling: “indien mogelijk een conservatieve therapie voor een operatieve ingreep!”

Op de voorgrond staat altijd de ‘conservatieve therapie’. Conservatief staat voor alle soorten therapie met uitzondering van een operatie. Als conservatieve therapie staan medicijnen die aan de ene kant pijnstillend en aan de andere kant ontstekingsremmend werken, injecties, fysiotherapie (dat wil zeggen alle vormen van fysiotherapie, manuele therapie, elektrotherapie), X-ray stimulatie, radiotherapie en shockwavebehandelingen ter beschikking.

Kunnen op deze wijze de klachten niet permanent verholpen worden, betekent dit niet dat de patiënt met zijn klachten moet leren leven. Vaak is het zinvoller om schade aan een gewricht te repareren; dat wil zeggen te opereren in plaats van alleen de symptomen te behandelen. Door moderne chirurgische technieken zoals de arthroscopie is de mogelijkheid om te behandelen aanzienlijk verbeterd, zijn de risico’s aanzienlijk verminderd en is het succes na de operatie verbeterd.

Bij de arthroscopische operaties zijn geen grote incisies nodig. In plaats daarvan worden via kanaaltjes van slechts een paar millimeter een camera en fijne chirurgische instrumenten in de schouder gebracht om zo de schade ‘door het sleutelgat’ te inspecteren en repareren. Zo’n ingreep is vrijwel niet belastend en heeft een zeer laag risico. In handen van de ervaren schouderspecialist bestaat door middel van arthroscopie bij veel ‘hopeloze’ gevallen de mogelijkheid om de patiënt pijnvrij te krijgen en de mobiliteit en functie van de schouder langdurig te herstellen. Dat betekent natuurlijk een belangrijk stuk levenskwaliteit voor de patiënt.

Wat zijn de meest voorkomende schouderaandoeningen?

Bottleneck Syndroom (impingement syndroom)

Dit is een vernauwing tussen het uiterste puntje van het schouderblad en de bovenarm: de in dit gebied liggende pezen en de slijmbeurs worden ingeklemd, wat pijnlijk is. De oorzaak kan een chronische overbelasting, bijvoorbeeld bij een voortdurend boven het hoofd werken van een handwerker of atleet of een overmatige kromming van het benige schouderdak zijn. De therapie heeft als doel de irritatie van de pees en de slijmbeurs te verminderen en indien nodig de ruimte voor de pezen en slijmbeurs te vergroten - hetzij via specifieke oefeningen als onderdeel van fysiotherapeutische behandeling, medicijnen die de zwelling doen afnemen, injecties, x-ray stimulatie, bestraling of arthroscopische chirurgie, waarbij bijvoorbeeld de chronisch ontstoken slijmbeurs onder het schouderblad verwijderd wordt en de benige vernauwing wordt geëlimineerd.

Gescheurde pees (rotator cuff scheur)

Veel voorkomende oorzaak van een gescheurde pees aan de schouder is het slijtageproces van de pees, die met het toenemen van de leeftijd steeds dunner wordt. Maar ook een val op de schouder of door verkeerd te draaien kan een pees scheuren.



Naast chronische pijn in rust en tijdens belasting en beweging is een toenemend verlies van kracht en functie van de arm kenmerkend voor deze ziekte. Wanneer een pees is gescheurd, moet er zo snel mogelijk onderzocht worden of de voorwaarden voor een operatie aanwezig zijn. Een gescheurde pees geneest niet vanzelf en voor het herstellen door middel van een operatie staat maar een beperkte tijd ter beschikking. Het herstellen van de gescheurde pees is vandaag de dag door middel van arthroscopie of in combinatie met minuscule openingen mogelijk.

Bursitis (subacromiale bursitis)

Onder het schouderblad bevindt zich een slijmbeurs die aan de ene kant het optimaal glijden van de pees (rotator cuff) onder het schouderdak mogelijk maakt, aan de andere kant de pezen bescherming biedt tegen teveel druk. Door overbelasting, in het bijzonder bij het werken boven het hoofd (bijvoorbeeld schilderen, de was ophangen, tennis, volleybal, enz.) kan irritatie of een ontsteking van de slijmbeurs ontstaan. De patiënt voelt vaak pijn na belasting, vooral ook ‘s nachts. De behandeling: rust, koelen, ontstekingsremmende zalf, tabletten of injecties.

Verkalking (kalkvormende tendinitis)

Bij verkalking van de schouder ontstaat een verkalkte afzetting van calciumkristallen in de rotatorpezen en vormen deze een min of meer grote kalkafzetting.

De oorzaak voor deze kalkafzettingen kunnen ofwel steeds terugkomende kleinere peesblessures (bijvoorbeeld door een impingement), maar ook plaatselijke stoornissen van de doorbloeding van de pees zijn. Vaak zijn er ‘s nachts zeurende pijnen. Daarnaast kan de schouder in het dagelijkse leven nauwelijks goed belast worden. Indien ontstekingsremmende medicijnen en fysiotherapie niet tot het blijvend pijnvrij resultaat leidt, kan de verkalking arthroscopisch of via een normale operatie worden verwijderd. Hierdoor kan de patiënt langdurig geholpen worden omdat de oorzaak van de klachten wordt weggenomen. Een nieuwe verkalking treedt in de regel niet meer op.

Schouderartroplastiek

Artrose van het schoudergewricht (glenohumerale artritis, artrose)

In vergelijking met andere vormen van artritis van grote gewrichten is artrose (artritis van de schouder) vrij zeldzaam. Omdat de heup en knie het lichaamsgewicht moet dragen en dus gevoeliger reageren op slijtgage, kan slijtage van het schoudergewricht -ondanks ernstige beschadiging die zichtbaar is op een röntgenfoto - in vergelijking relatief weinig pijn doen.
Meestal word bewegingsbeperking als belangrijkste klacht gezien. Wanneer de patiënt pijn heeft kan vaak geholpen worden door middel van een arthroscopische ingreep. Bij vergevorderde slijtage is een endoprothese (kunstgewricht) de aangewezen behandeling.

Schouderartroplastiek (totale gewrichtsprothese, schouderprothese)

Bij reumatoïde artritis, bij stoornissen in de bloedsomloop van de bovenarmkop (necrose), bij bovenarmkopbreuken die in een verkeerde positie genezen zijn, of bij verbrijzelde fracturen, kan het tot een verlies van kraakbeen of van botoppervlak komen, welke tot grote vervormingen van het hele schoudergewricht leiden. Als onderdeel van de pijnlijke aantasting van het schoudergewricht door artrose (slijtage van het gewricht) is er vaak een beperking in beweeglijkheid met gevolg degeneratie van de spieren en daarmee gepaard gaande verstijving van het schoudergewricht. Eerst ontstaat pijn bij het maken van draaibewegingen of bij het optillen of spreiden van de amen boven 90 graden, later zijn alle bewegingen pijnlijk. Als snel komt daarbij ook ‘s nachts en in rust pijn.

De leeftijd van de patiënt, de klachtensymptomen, functieverlies en de mate van kraakbeenschade bepalen of en wanneer het implanteren van een kunstmatig schoudergewricht zinvol is of dat conservatieve therapie ingezet kan worden. In een vroeg stadium van de ziekte zijn zelfstandige bewegings-, strek- en spieropbouwende oefeningen, ondersteund door fysiotherapie en pijnstillende injecties met ontstekingsremmende middelen erin de aangewezen behandelmethode.

Wanneer het botoppervlakte van het schoudergewricht al zover beschadigd is dat met conservatieve methoden geen verbetering meer bereikt kan worden, is het vandaag de dag mogelijk de botvlakken van de bovenarmkop en de schouderpan door protheses te vervangen. Welke prothese gebruikt wordt, is afhankelijk van de individuele omstandigheden en behoeften.
Wanneer alleen de bovenarmkop aangetast is, kan als eenvoudigste behandelmethode door middel van een metalen coating de vorm van het gewricht weer hersteld worden. (CUP prothese). In het geval van een sterke vervorming word de bovenarmkop door een metalen prothese vervangen. Deze wordt in het bovenarmbot vastgezet.



Wanneer tegelijkertijd ook de rotator cuff is beschadigd, is de implantatie van een omgekeerde schouder artroplastiek nodig om na de operatie voldoende abductie (spreiding) van de arm te kunnen bereiken.